Психопатология

и поведенчески модели

в терапията на зависимостите

д-р Христо Кожухаров д.м.

доц. Георги Попов д.м.н.

Втора психиатрична клиника, отделение за зависимости, Варна

     Ние още не знаем кое е основното разстройство при зависимостите към дроги, ако въобще може да се говори за “основно разстройство”, тъй като био-психо-социалният обяснителен модел на наркоманиите, който ползва за анализ системния подход, разглежда дрогата само като катализатор на една ескалираща дисфункционалност на системата (семейство, училище, общество и т.н.). Все пак ключовата идея в дебата за зависимостите е твърдението, че не-зависимото поведение е свободно, докато зависимото поведение не е (8).

     В емблематичната монография на Т.Зелдин "Интимна история на човечеството" (11) авторът задълбочено и в транскултурален план разглежда генезиса на робското, зависимото, несвободното поведение. Според него една от основните причини за това е страхът – страхът е бил винаги по-силен от желанието за свобода. Имаме ли основание за подобни твърдения сега от гледна точка на съвременните психологични и психопатологични теории?

     Терминът зависимост в тези науки се определя като вид поведение, чийто корен се открива и при здравите хора и се изразява например в употреба на алкохолни напитки, диети, преяждане, натрапливи мисли (като напр. натрапливо звучаща мелодия), натрапливи действия (напр. няколкократна проверка дали си заключил или дали си изключил електричеството) и т.н. (2). От тези нормални човешки поведения израстват и болестните разстройства, наричани "зависимост към ПАВ” (психоактивни вещества, което е синоним на дроги), "анорексия" и "булимия", "натрапливо разстройство" и т.н. В психологичен смисъл би могло да се каже, че разстройството в тези случаи се изразява в "свръхупражняване" на нормални поведения. В психопатологичен смисъл към това се добавя елементът на страданието, невъзможността за собствен контрол върху поведението, усещането за вътрешна принуда и нарушеното функциониране.

     Нормата и патологията не са различни планети, а представляват един континуум на състояния, които постепенно, понякога незабележимо, преминават едно в друго. Психологичната зависимост може да прерастне в психопатологична. Работната дефиниция за психопатологична зависимост гласи: Това е повтаряща се във времето свръхупотреба на вещества или дейности доставящи удоволствие, при лишаването от които настъпва “синдром на отмяна”, характеризиращ се с поява на неудоволствени преживявания и психологични и телесни симптоми.

     Прегледът на измеренията на зависимостта показва, че човек е "изтъкан" от зависимости и се ражда такъв. Първична зависимост е тази към родителите (особено майката). Тя е напълно обяснима в психологичен и в биологичен смисъл и е поощрявана в редица култури, като например българската. Психоанализата от своя страна изтъква редица аргументи в подкрепа на твърдението, че формирането на автономна зряла личност е свързано с необходимостта от прекъсване на “пъпната връв” в психологичен смисъл. Ако това не се случи, поведението не придобива необходимата гъвкавост и адаптивност, а това вече е рисков фактор за възникване на разстройство – психично или психосоматично (4). Зависимостта към родителите по-късно рефлектира и в отношението към собствените деца – те също се поставят в зависимост посредством свръхзагриженост и свръхобгрижване (6). Това е и културален феномен, който варира в доста широки граници, и което е много важно – той се възпроизвежда в отношенията към авторитетите и властта (6).

     Още от З. Фройд (5) е известно, че принципът на удоволствието е един от основополагащите мотивационни фактори на човешкото поведение. Той е свързан с повлияването на емоционалната сфера, което представлява една от важните характеристики на понятието “психотропност”. Това качество притежават не само алкохолът и наркотиците, а също така чаят, кафето и т.н. Нещо повече, качеството “психотропност” може да се припише не само на субстанции, а и на редица човешки дейности, които се използват за промяна на емоционалния живот към удоволствени преживявания. Според хипотезата на J. Marks (9) тези дейности при свръхупотреба също могат да доведат до някаква форма на психологична зависимост. Спектърът на тези дейности е твърде широк – хазартни игри, натрапливо решаване на кръстословици или редене на пасианси, спортуване или гледане на спортни телевизионни предавания, отглеждане на цветя или други форми на хоби и т.н. Разбира се, във всички такива случаи възниква въпросът за степента на психологическата зависимост. Такава оценка е трудна, тъй като няма научно дефинирани граници между различните степени на подобна зависимост. По-скоро, както препоръчва J. Marks, бихме видели цялата редица от психотропици (субстанции и дейности) като спектър, разположен на една крива и подреден въз основа на фактора социална приемливост или социална неприемливост. Тъй като обаче тези фактори са времево-пространствено обусловени, то тяхното обсъждане винаги се отнася за конкретно време и място.

     Другият основополагащ принцип според З. Фройд (5) е “принципът на реалността”. Той постепенно измества принципа на удоволствието в

процеса на личностовото развитие; “Господството на принципа на удоволствието приключва истински едва с пълното психично освобождаване от родителите”, пише З. Фройд (5). Разбира се, принципът на удоволствието не изчезва, а просто неговата реализация се отлага – “изоставя се моментната, с несигурни последици наслада, но само за да се постигне по новия път една по-късна – сигурна” (5).

     Феноменът “отлагане на удоволствието” е част от времевата структура на личността (минало-настояще-бъдеще; избързване-изчакване). Редица изследвания показват, че този феномен корелира с по-голяма личностова разтегнатост напред в бъдещето, с по-голяма възможност за планиране и прогнозиране, както и с по-голяма академична успеваемост (10). И обратното – стремежът към непосредствено удоволствие “тук и сега” е основна личностова характеристика на зависимите от дроги. Те нямат времева разтегнатост към бъдещето, както и към миналото и живеят само с непосредственото настояще.

    Проблемът за зависимостта към наркотици не трябва да се разглежда изолирано, а като част от широк спектър на психотропици, много от които могат да бъдат свръхупотребени и да доведат до своеобразна зависимост. Тази зависимост може да се отразява добре или зле на социалното функциониране на индивида, но във всички случаи трябва да бъде познавана, подкрепяна или отстранявана.

     Споменатият по-горе "принцип на удоволствието" формулиран от З. Фройд е основен, но не единствен мотивационен фактор на човешкото поведение. Твърде често повтарянето отново и отново на определени типове нормално поведение представлява неосъзната реакция за преодоляване на личната тревожност. Например, редуващите се пристъпи на преяждане, приемането на алкохол или медикаменти, натрапливото решаване на кръстословици, компулсивното влечение към хазартни игри и т.н., са начини за преодоляване на тревожността. Макар и да не са адаптивни поведенчески стратегии и да се прилагат спонтанно, те намаляват тревожността "тук и сега", но нямат нужната ефективност в дълговременен план. Все пак кой е механизмът, чрез който тези поведения повлияват тревожността? Отговорът на този въпрос ни отвежда към територията на термодинамиката и теорията на хаоса. Според т.нар. "всеобщ закон на биологията" на Э. Бауер (1) устойчивото състояние на живите системи е неравновесното състояние, при което от една страна се увеличава ентропията (хаосът), а от друга страна постоянно се извлича от околната среда отрицателна ентропия (т.е. ред). По този начин живите системи поддържат динамично равновесие с външната среда (7). Психичното функциониране също може да се разгледа като перманентна борба с ентропията и противоречив баланс между положителна и отрицателна ентропия. Следователно, нормалната психична дейност представлява функциониране на "ръба на хаоса" (3). Нестабилността и чувството на несигурност, респ. тревожността е нормално човешко състояние. Това обаче влиза в конфликт с "принципа на удоволствието", тъй като чувството на несигурност води преди всичко до неудоволствени преживявания. В такъв контекст зависимите поведения могат да се разгледат като неосъзнат стремеж за преодоляване на чувствата на несигурност и тревожност.

Психодинамика на зависимостта

     Фройд (5) причислява зависимостта към оралните перверзии, разглежда я във връзка с хомосексуалността ( което също по- късно се релативира от самия него, както и от други автори). Според него призависимост съществува главно орална фиксация вместо генитална.

     Аз-ът на зависимия е останал слаб и неразвит.

     Зависимите показват дефект  и в структурата на Свръхаз-а, който се определя като “слаб до несъществуващ, респ. неинтегриран” или “свръхстрог”. Дрогата поема в известна степен защитна функция. Тя служи като “медикамент” при невротична, психотична и сексуална симптоматика. При зависими е налице липсата на идеален Аз. Под идеален Аз се разбира това, че наркоманът не може да се оцени като пълноценен и добър в своите активности и интеракции. Нарушено е чувството за себеоценка, заедно с това и оценяването на реалността, затова винаги е налице търсенето на признание отвън.