Иван Добринов

Държавна психиатрична болница

„Д-р Г. Кисьов” – гр. Раднево

Психотично разстройство

вследствие употреба

на амфетамини –

клиника, диагностика

и клинична илюстрация

     Представен е случай на успешно овладяване на психотично разстройство с полиморфни симптоми, причинено от употреба на амфетамини, като в хода на лечението са постигнати прекратяване приема на психоактивни вещества, провеждане на пълноценна рехабилитация и ресоциализация. Случаят се коментира като пример за успешно и бързо диагностично уточняване, навременна интервенция, адекватно мониториране приема на наркотици и пълно възстановяване функционирането на пациента.

FoliaPsychiatrica. 2008

     Амфетаминът е синтезиран още през 1887 г., но едва през 1927 г. била забелязана способността му да разширява бронхите, да по­ви­ша­ва кръвното налягане и да стимулира централната нервна система. Пър­вата широка употреба на амфетамина като стимулант започнала през Втората световна война.

     В повечето страни, включително и у нас, основните амфе­та­ми­ни са забранени за медицинска употреба. Там, където все още са раз­ре­ше­ни, имат много ограничено приложение.

     Амфетамините се произвеждат нелегално в България, както за въ­трешния пазар, така и за износ към Турция и Близкия изток. Според Националния център по наркомании употребата имсе увеличава.

     Амфетамините оказват както централно, така и периферно дей­ствие, предизвиквайки освобождаване от пресинаптичните окончания на норадреналин, серотонин и допамин. Имат периферна α- и β-адренергична активност, подобна на тази на симпатомиметичните сред­ства, действащи опосредствано. В централната нервна система амфетамините стимулират мозъчната кора, корпус стриатум, лим­бич­ната система и мозъчния ствол. Тези ефекти възникват в резул­тат на:

     1) взаимодействие с транспортера, осъществяващ обратна ре­зорб­ция (reuptake) на невротрансмитера;

     2) взаимодействие с везикуларната система за депониране;

     3) инхибиране на моноаминооксидазата в пресинаптичното нервно окончание.

     Тези въздействия водят до натрупване на катехоламини в си­на­п­тичната цепка и повишена активация на постсинаптичния рецептор. По­влияват се и други невротрансмитерни системи – Р-протеин, ендо­ген­ни опиоиди и GABA. Комбинацията от тези неврофармакологични ефекти води до нарушаване на мозъчния метаболизъм и кръвоток, осо­бе­но в перифронталната, фронталната и темпоралната зона на кората и под­корието на мозъка. Клинично тези нарушения се изразяват в сти­му­лация и еуфория. Ако се сравнят тези данни с описанието на ефекта на кокаин, се вижда, че разликата е трудно уловима. Същественото от­ли­чие е повишената продъл­жи­тел­ност на амфетаминовото действие – обикновено 4-8 часа. Времето на полуелиминация е около 7-19 часа.

     Продължителното повтарящо се приемане на амфетамини из­черпва запаса от катехоламиини. За да се синтезира допълнително ко­ли­чество, невроните се нуждаят от няколко дни. В течение на тези дни приемащите амфетамини изпитват депресивни симптоми. До депресия во­дят понижените нива на серотонин. Те имат и пряко отношение към РЕМ-фазата на съня (инсомния); към регулацията на когнитивните способности (разбирането смисъла на думите); към преминаването на ин­формация в хипокампа и после в други мозъчни структури. Серо­то­ни­нът има и директно отношение към контрола на импулсите – пони­же­ните му нива водят до повишена импулсивност.

     Амфетамините имат силно аноректично действие, засилват сек­суалните усещания, намаляват умората и желанието за сън. При­е­ли­ят амфетамин става еуфоричен, повишават се физическата и пси­хич­ната му активност, не усеща умора. Той е по-общителен и изглежда по-инициативен, удовлетворен от своите възможности. В дей­стви­тел­ност загубва точността при изпълнение на работата, но пък я завършва по-бързо. От друга страна могат да се появят тревога, нервност и фи­зи­ческо напрежение, тремор, световъртеж. Често се наблюдават на­сил­ствени действия. Има субективното усещане, че времето „лети” бързо (преживяване за съкращаване на времето). Симпатомиметичните ефек­ти се проявяват със сърцебиене, могат да усилят чувството за дис­ком­форт или тревога. Амфетамините увеличават потреблението на кисло­род от тъканите, на фона на свиване на съдовете и чувство за без­по­кой­ство, предозирането предизвиква хиперпирексия. Сексът под вли­я­ние на стимуланти обикновено е груб, необуздан и крие повече рис­ко­ве от инфекции (СПИН, хепатит и други полово преносими забо­ля­ва­ния).

     При по-високи дози се установяват психични нарушения: въз­бу­да, разговорливост, еуфория, хиперактивност, раздразнителност, аг­ре­сивност, ажитация, параноялност, импотентност, зрителни и так­тил­ни халюцинации. Появяват се соматични и неврологични прояви: ми­дри­аза, тремор, стереотопни движения с устни и пръсти, неприятен дъх и сухота в устата, артериална хипертония, тахипнея, хипер­хи­дро­за, снижение на телесното тегло, треска, конвулсии, коремни болки, га­дене и повръщане, перфорация на носната преграда (при вдишване на веществото през носа). Развива се хиперпирексия, особено ако бол­ни­ят изпълнява физическо натоварване, появяват се аритмия, тахи­кар­дия, шум в ушите, съдов колапс и настъпва смърт. Рискът от смъртен из­ход нараства при комбинирана употреба: най-често с депресанти, опиати или с алкохол.

     Смъртоносната доза амфетамин е силно индивидуална, като ня­кои хора, особено тези със сърдечни заболявания, са особено чув­стви­телни към него. За здрав човек доза от 120 mgможе да бъде смър­то­носна, но след развиване на толеранс организмът издържа дневна доза над 1 g.

     Амфетаминът се предлага изключително под формата на сул­фат – като прах (бял, мръснобял, сив), или в таблетки. Важно е да се по­мни, че закупеният на улицата амфетамин е с неопределен състав, често съдържа различно количество от веществото, както и примеси. Сред­ната чистота на амфетамина в България през 2004 г. е била около5–6 %. Амфетамините могат да бъдат направени и във форма, удобна за пушене – т.нар. „Ice”(„лед”) – едри прозрачни кристали без цвят и ми­рис, с много висока чистота.

     За амфетамините са характерни и четирите основни начина за приемане: перорално, смъркане, пушене, инжектиране. Много допъл­ни­телни рискове носи интравенозната употреба. Свързани са с не­сте­рил­ните инструменти и наркотик, общи игли и спринцовки, неясния съ­став на инжектираната субстанция. Опасно е вземането на амфе­та­мини едновременно с храни, които съдържат много тирозин – някои ви­дове сирене, черен дроб, червено вино и др.

     Проведените изследвания са показали, че хроничната употреба на амфетамини по време на бременността може да доведе до раждане на деца с определени отклонения от нормата. Амфетамините пре­ми­на­ват плацентарната бариера и въздействат непосредствено върху плода. Наблюдава се вътреутробна задръжка в развитието. По данни на Ка­ли­фор­нийския университет теглото на новороденото се понижава средно с 225 г, а обиколката на главата – с 0.8 см. Рискът от преждевременно отлепване на плацентата, вродени пороци и вътреутробна хипоксия не е много голям. Абстинентен синдром при новороденото се проявява при регулярна употреба на амфетамини от майката и се проявява със сън­ливост и вялост при сучене.

     Амфетамините имат висок аддиктивен потенциал и пред­ста­вля­ват сериозна опасност, особено ако се пушат или инжектират. Мно­го характерно за тези дроги е бързото развитие на толеранс към тях. За раз­лика от другите наркомании, при зависимостта към стимуланти на цен­тралната нервна система е характерно, че периодите на системна наркотизация (често многодневни) се сменят с периоди на въз­дър­жание. Внезапното спиране употребата на амфетамини или рязкото на­ма­ляване на дозата води до абстинентен синдром (синдром на отмяна). Той продължава 2-3 седмици. Абстинентната симптоматика не може да бъде преодоляна с прием на нова доза. Това е период на изчерпване, дис­фория, депресия, отчаяние, хипокинезия, хипоергия, разстройство на съня, ажитация, настойчиво търсене на веществото. Суицидни тен­ден­ции могат да се наблюдават както при параноидните картини, така и при хипокинетичната депресия вследствие изчерпване на моно­ами­нер­гичните депа. В много случаи, особено при пикова употреба, се на­блю­дават абстинентни явления, още докато употребата продължава, което се дължи най-вече на изчерпване на допаминовите ресурси.

     Анхедонията (липсата на удоволствени изживявания) пер­си­сти­ра продължително време след спиране употребата на амфетамини. Възстановяването може да е продължително – от 6 месеца до 2 години. Зависимите към амфетамини стават импулсивни, затворени в себе си,имат нарушен сън, затруднения с вземането на решения и изготвянето на стратегии. Всичко това е предпоставка за криминално поведение. При мъжете намаляват потентността и половото влечение.

     Появата на психотични състояния при употребяващите амфе­та­ми­ни е тясно свързана с високи дози и/или продължителен прием на веществото.